国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律（平成二十年法律第九十五号）及び国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備に関する政令（平成二十一年政令第七十六号）の施行に伴い、並びに国家公務員退職手当法施行令（昭和二十八年政令第二百十五号）第十九条の規定に基づき、国家公務員退職手当法の規定による退職手当の支給制限等に係る書面の様式を定める省令を次のように定める。
（退職手当支給制限処分書の様式）第一条 国家公務員退職手当法（昭和二十八年法律第百八十二号。以下「法」という。）第十二条第一項の規定による処分に係る同条第二項の書面の様式及び法第十四条第一項（同項第一号又は第二号に該当する場合に限る。）の規定による処分に係る同条第五項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第一のとおりとする。
２ 法第十四条第一項（同項第三号に該当する場合に限る。）又は第二項の規定による処分に係る同条第五項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第二のとおりとする。 （退職手当支払差止処分書の様式）第二条 法第十三条第一項の規定による処分に係る同条第十項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第三のとおりとする。
２ 法第十三条第二項（同項第一号に該当する場合に限る。）の規定による処分に係る同条第十項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第四のとおりとする。 ３ 法第十三条第二項（同項第二号に該当する場合に限る。）の規定による処分に係る同条第十項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第五のとおりとする。 ４ 法第十三条第三項の規定による処分に係る同条第十項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第六のとおりとする。 （退職手当返納命令書の様式）第三条 法第十五条第一項（同項第一号又は第二号に該当する場合に限る。）の規定による処分に係る同条第六項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第七のとおりとする。
２ 法第十五条第一項（同項第三号に該当する場合に限る。）の規定による処分に係る同条第六項又は法第十六条第一項の規定による処分に係る同条第二項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第八のとおりとする。 （法第十七条第一項に規定する懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由がある旨の通知書の様式）第四条 法第十七条第一項の規定による通知に係る書面の様式は、別記様式第九のとおりとする。
（退職手当相当額納付命令書の様式）第五条 法第十七条第一項、第二項又は第三項の規定による処分に係る同条第七項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第十のとおりとする。
２ 法第十七条第四項又は第五項の規定による処分に係る同条第七項において準用する法第十二条第二項の書面の様式は、別記様式第十一のとおりとする。附則
この省令は、国家公務員退職手当法等の一部を改正する法律の施行の日（平成二十一年四月一日）から施行する。 次に掲げる省令は、廃止する。一退職手当の返納に関する省令（平成元年総理府令第六号）
二退職手当の支給の一時差止処分に関する省令（平成九年総理府令第四十四号）
附則（平成二六年五月二九日総務省令第五二号）
この省令は、国家公務員法等の一部を改正する法律（平成二十六年法律第二十二号）の施行の日（平成二十六年五月三十日）から施行する。附則（平成二八年二月一九日内閣官房令第一号）
この内閣官房令は、行政不服審査法及び行政不服審査法の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律の施行の日（平成二十八年四月一日）から施行する。附則（令和元年六月二八日内閣官房令第二号）
（施行期日）
第一条 この内閣官房令は、令和元年七月一日から施行する。
附則（令和三年三月二六日内閣官房令第一号）
この内閣官房令は、公布の日から施行する。別記様式第一
（第１条第１項関係）（表面）[PDF]
別記様式第一
（裏面）[PDF]
別記様式第二
（第１条第２項関係）（表面）[PDF]
別記様式第二
（裏面）[PDF]
別記様式第三
（第２条第１項関係）（表面）[PDF]
別記様式第三
（裏面）[PDF]
別記様式第四
（第２条第２項関係）（表面）[PDF]
別記様式第四
（裏面）[PDF]
別記様式第五
（第２条第３項関係）（表面）[PDF]
別記様式第五
（裏面）[PDF]
別記様式第六
（第２条第４項関係）（表面）[PDF]
別記様式第六
（裏面）[PDF]
別記様式第七
（第３条第１項関係）（表面）[PDF]
別記様式第七
（裏面）[PDF]
別記様式第八
（第３条第２項関係）（表面）[PDF]
別記様式第八
（裏面）[PDF]
別記様式第九
（第４条関係）（表面）[PDF]
別記様式第九
（裏面）[PDF]
別記様式第十
（第５条第１項関係）（表面）[PDF]
別記様式第十
（裏面）[PDF]
別記様式第十一
（第５条第２項関係）（表面）[PDF]
別記様式第十一
（裏面）[PDF]