第一条 この省令で使用する用語は、特定水道利水障害の防止のための水道水源水域の水質の保全に関する特別措置法（以下「法」という。）で使用する用語の例による。
（水道事業者の都道府県知事に対する要請）第二条 法第四条第二項の規定による要請は、次に掲げる事項を記載した要請書を提出して行うものとする。
一 当該要請に係る水道原水の取水地点の位置
二 当該要請に係る取水地点における水道原水の水質に関する事項で次に掲げるもの イ 特定項目に係る水道原水の汚染状態
ロ その他水道原水の水質について参考となるべき事項
三 当該要請に係る水道水の水質に関する事項で次に掲げるもの イ 法第二条第一項の政令で定める物質に係る水道水の汚染状態
ロ その他水道水の水質について参考となるべき事項
四 当該要請に係る水道事業者が、当該要請に係る水道水源水域の水質の汚濁の状況に応じて講じ、及び講じようとする措置の内容
五 当該要請に係る水道事業者が前号の措置以外の措置を講ずることが困難である理由
六 当該要請に係る水道事業者が第四号の措置を講じた場合であっても、特定水道利水障害を防止することが困難であると認める理由
（都道府県知事による水道事業者の意見の聴取）第三条 法第四条第五項の規定による意見の聴取は、次に掲げる事項について行うものとする。
一 前条第二号から第四号までに掲げる事項
二 意見の聴取に係る水道事業者が水道水源水域の水質の汚濁の状況に応じた措置を講じた場合に、特定水道利水障害を防止することが困難であるかどうか。
三 前号の措置を講じた場合であっても特定水道利水障害を防止することが困難であると認める場合には、その理由及び前号の措置以外の措置を講ずることが困難である理由
（普及啓発及び測定に関する報告）第四条 法第五条第九項の規定による報告は、次の各号に掲げる事項について行うものとする。
一 指定地域において行われる普及啓発対策の概要
二 特定項目に係る水質の測定の時期及び地点その他必要な事項
三 指定水域に係る水道水の法第二条第一項の政令で定める物質に係る水質の測定の時期その他必要な事項
（特定排水基準及び構造等基準）第五条 法第九条第一項の特定排水基準は、環境大臣が定める業種その他の区分ごとに環境大臣が定める範囲内において、当該環境大臣が定める業種その他の区分（都道府県知事がこれを更に区分した場合にあっては、その区分）ごとに定めるものとする。
２ 前項の特定排水基準は、環境大臣が定める方法により検定した場合における検出値によるものとする。 ３ 法第九条第三項の構造等基準は、次の各号に掲げる事項について定めるものとする。一 豚房、牛房及び馬房並びにこれに接する畜舎の通路等の構造並びに汚物だめ及び汚水だめの構造に関する事項
二 汚物だめ及び汚水だめの使用並びにふん尿の管理に関する事項
三 指定水域の水質の保全に関し前二号と同等以上の効果を有する措置に関する事項
（排出水の汚染状態の測定等）第六条 法第十条第二項の規定による排出水の汚染状態の測定及びその結果の記録は、次の各号に定めるところにより行うものとする。
一 排出水の汚染状態の測定は、特定項目ごとに前条第二項の環境大臣が定める方法により行うこと。
二 測定の結果は、様式第一による水質測定記録表により記録し、その記録を三年間保存すること。
（届出書の提出部数）第七条 法の規定による届出は、届出書の正本にその写し一通を添えてしなければならない。
（特定施設等の設置の届出）第八条 法第十一条第一項第八号の環境省令で定める事項は、排出水に係る用水及び排水の系統とする。
２ 法第十一条第一項の規定による届出は、様式第二による届出書によってしなければならない。 ３ 法第十一条第一項の規定による届出に係る前項の届出書の記載については、次の各号に定めるところにより行うものとする。一 水道水源特定施設の種類については、名称を記載すること。
二 水道水源特定施設の構造については、次の事項を記載すること。 イ 水道水源特定施設の型式、構造、主要寸法及び能力並びに当該水道水源特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置
ロ 水道水源特定施設に係る工事の着手及び完成の予定年月日並びに水道水源特定施設の使用開始の予定年月日
ハ その他水道水源特定施設の構造について参考となるべき事項
三 水道水源特定施設の使用の方法については、次の事項を記載すること。 イ 水道水源特定施設の設置場所
ロ 水道水源特定施設を含む操業の系統
ハ 水道水源特定施設の使用時間間隔及び一日当たりの使用時間並びにその使用に季節的変動がある場合には、その概要
ニ 水道水源特定施設を含む作業工程において使用する原材料（消耗資材を含む。）の種類、使用方法及び一日当たりの使用量
ホ 水道水源特定施設の使用時において、当該水道水源特定施設から排出される汚水等の特定項目に係る汚染状態の通常の値及び最大の値並びに当該汚水等の通常の量及び最大の量
ヘ その他水道水源特定施設の使用の方法について参考となるべき事項
四 汚水等の処理の方法については、次の事項を記載すること。 イ 汚水等の処理施設の設置場所
ロ 汚水等の処理施設に係る工事の着手及び完成の予定年月日並びに使用開始の予定年月日
ハ 汚水等の処理施設の種類、型式、構造、主要寸法及び能力並びに汚水等の処理の方式
ニ 汚水等の処理の系統
ホ 汚水等の集水及び汚水等の処理施設までの導水の方法
ヘ 汚水等の処理施設の使用時間間隔及び一日当たりの使用時間並びにその使用に季節的変動がある場合には、その概要
ト 汚水等の処理施設において中和、凝集、酸化その他の反応の用に供する消耗資材の一日当たりの用途別使用量
チ 汚水等の処理施設の使用時における当該汚水等の処理施設による処理前及び処理後の汚水等の特定項目に係る汚染状態の通常の値及び最大の値並びに当該汚水等の通常の量及び最大の量
リ 汚水等の処理によって生ずる残さの種類及び一月間の種類別生成量並びにその処理の方法の概要
ヌ 排出水の排出の方法（排水口の位置及び数並びに排出先を含む。）
ル その他汚水等の処理の方法について参考となるべき事項
五 排出水の特定項目に係る汚染状態及び量については、次の事項を記載すること。 イ 当該水道水源特定事業場の排水口における排出水の特定項目に係る汚染状態の通常の値及び最大の値並びに当該排出水の通常の量及び最大の量
ロ その他排出水の特定項目に係る汚染状態及び量について参考となるべき事項
六 用水及び排水の系統については、当該水道水源特定事業場における系統について記載し、用途別用水使用量を付記すること。
第九条 法第十一条第二項第二号の環境省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 特定施設等の使用時において、当該特定施設等から排出される汚水等の特定項目に係る汚染状態の通常の値及び最大の値
二 汚水等の処理施設の使用時における当該汚水等の処理施設による処理前及び処理後の汚水等の特定項目に係る汚染状態の通常の値及び最大の値
２ 法第十一条第二項の規定による届出は、様式第三による届出書によってしなければならない。 ３ 前条第三項第五号の規定は、前項の届出書の記載に準用する。 （経過措置に伴う届出）第十条 法第十二条第一項の規定による届出は、様式第四による届出書によってしなければならない。
２ 第八条第三項の規定は、前項の届出書の記載に準用する。 ３ 法第十二条第二項の規定による届出は、様式第五による届出書によってしなければならない。 ４ 第八条第三項第五号の規定は、前項の届出書の記載に準用する。 （特定施設等の構造の変更の届出）第十一条 法第十三条第一項の規定による届出は、様式第六による届出書によってしなければならない。
２ 第八条第三項の規定は、前項の届出書の記載に準用する。第十二条 削除
（氏名等の変更等の届出）第十三条 法第十三条第二項の規定による届出は、法第十一条第一項第一号又は第二号に掲げる事項の変更に係る場合にあっては様式第八による届出書によって、水道水源特定施設の使用の廃止に係る場合にあっては様式第九による届出書によってしなければならない。
（承継の届出）第十四条 法第十四条第二項の規定による届出は、様式第十による届出書によってしなければならない。
（光ディスクによる手続）第十四条の二 第八条第二項、第九条第二項、第十条第一項及び第三項、第十一条第一項、第十三条並びに第十四条の規定による届出書の提出については、当該届出書に記載すべきこととされている事項を記録した光ディスク及び様式第十の二の光ディスク提出書を提出することによって行うことができる。
（光ディスクの構造）第十四条の三 前条の光ディスクは、次の各号のいずれかに該当するものでなければならない。
一 日本産業規格Ｘ〇六〇六及びＸ六二八二又はＸ〇六〇六及びＸ六二八三に適合する直径百二十ミリメートルの光ディスク
二 日本産業規格Ｘ〇六〇九又はＸ〇六一一及びＸ六二四八又はＸ六二四九に適合する直径百二十ミリメートルの光ディスク
（特定施設等に係る軽微な変更）第十五条 法第十五条第五項ただし書の環境省令で定める軽微な変更は、第八条第三項第二号ハ、第三号ヘ、第四号ル及び第五号ロに掲げる事項又は水質汚濁防止法施行規則（昭和四十六年総理府・通商産業省令第二号）様式第一の別紙一、別紙二及び別紙三のその他参考となるべき事項の変更とする。
（立入検査の身分証明書）第十六条 法第十八条第三項において準用する水質汚濁防止法（昭和四十五年法律第百三十八号）第二十二条第四項の証明書の様式は、様式第十一のとおりとする。
（権限の委任）第十七条 法第十八条第一項及び第二十二条第一項に規定する環境大臣の権限は、地方環境事務所長に委任する。
附則
この府令は、法の施行の日（平成六年五月十日）から施行する。附則（平成七年六月一六日総理府令第三二号）
この府令は、公布の日から施行する。附則（平成八年三月二九日総理府令第七号）
この府令は、公布の日から施行する。 この府令による改正後の大気汚染防止法施行規則様式第四及び様式第六、水質汚濁防止法施行規則様式第五、騒音規制法施行規則様式第六、振動規制法施行規則様式第六、湖沼水質保全特別措置法施行規則様式第四並びに特定水道利水障害の防止のための水道水源水域の水質の保全に関する特別措置法施行規則様式第八による届出書は、当分の間、なお従前の様式によることができる。附則（平成一一年三月三一日総理府令第二六号）
この府令は、平成十一年十月一日から施行する。 この府令の施行の際現にあるこの府令による改正前の様式による用紙については、当分の間、これを使用することができる。附則（平成一二年二月八日総理府令第七号）
（施行期日）
第一条 この府令は、平成十二年四月一日から施行する。 ただし、次の各号に掲げる規定は、当該各号に定める日から施行する。
附則（平成一二年八月一四日総理府令第九四号）
この府令は、内閣法の一部を改正する法律（平成十一年法律第八十八号）の施行の日（平成十三年一月六日）から施行する。附則（平成一七年九月二〇日環境省令第二〇号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成十七年十月一日から施行する。
（処分、申請等に関する経過措置）
第二条 この省令の施行前に環境大臣が法令の規定によりした登録その他の処分又は通知その他の行為（この省令による改正後のそれぞれの省令の規定により地方環境事務所長に委任された権限に係るものに限る。以下「処分等」という。）は、相当の地方環境事務所長がした処分等とみなし、この省令の施行前に法令の規定により環境大臣に対してした申請、届出その他の行為（この省令による改正後のそれぞれの省令の規定により地方環境事務所長に委任された権限に係るものに限る。以下「申請等」という。）は、相当の地方環境事務所長に対してした申請等とみなす。 この省令の施行前に法令の規定により環境大臣に対し報告、届出、提出その他の手続をしなければならない事項（この省令による改正後のそれぞれの省令の規定により地方環境事務所長に委任された権限に係るものに限る。）で、この省令の施行前にその手続がされていないものについては、これを、当該法令の規定により地方環境事務所長に対して報告、届出、提出その他の手続をしなければならない事項についてその手続がされていないものとみなして、当該法令の規定を適用する。
（罰則に関する経過措置）
第三条 この省令の施行前にした行為に対する罰則の適用については、なお従前の例による。
附則（平成一九年四月二〇日環境省令第一一号）
（施行期日）
第一条 この省令は、公布の日から施行する。
（経過措置）
第二条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式による証明書は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式により調製した用紙は、この省令の施行後においても当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附則（平成二四年三月二七日環境省令第三号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成二十四年六月一日から施行する。
附則（令和二年三月三〇日環境省令第九号）
この省令は、公布の日から施行する。附則（令和二年一二月二八日環境省令第三一号）
この省令は、公布の日から施行する。 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の間、これを取り繕って使用することができる。附則（令和三年三月二五日環境省令第三号）
この省令は、令和三年四月一日から施行する。 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の間、これを取り繕って使用することができる。附則（令和六年四月一日環境省令第一七号）
（施行期日）
第一条 この省令は、公布の日から施行する。
（経過措置）
第三条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前又は廃止前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている証明書は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
様式第１
（第６条関係）[PDF]
様式第２
（第８条関係）[PDF]
様式第３
（第９条関係）[PDF]
様式第４
（第１０条関係）[PDF]
様式第５
（第１０条関係）[PDF]
様式第６
（第１１条関係）[PDF]
様式第七
削除様式第８
（第１３条関係）[PDF]
様式第９
（第１３条関係）[PDF]
様式第１０
（第１４条関係）[PDF]
様式第１０の２
（第１４条の２関係）[PDF]
様式第１１
（第１６条関係）[PDF]