第一条 公害健康被害の補償等に関する法律（以下「法」という。）第四条第一項又は第二項の認定（第六号、第二項第三号、第二条、第四条、第六条第一項第六号及び第二項第四号並びに第七条を除き、以下単に「認定」という。）の申請をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、都道府県知事又は法第四条第三項の政令で定める市の長（以下「都道府県知事等」という。）に提出しなければならない。
一 申請者の氏名、性別、生年月日及び住所
二 認定の申請に係る疾病の名称
三 通勤、通学先等の名称及び所在地
四 健康状態の概要
五 当該疾病について受けている療養の概要
六 法第四条第二項の認定の申請をしようとする者にあつては、第二種地域に係る大気の汚染又は水質の汚濁の影響により発病することとなつたいきさつ
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 申請者の戸籍の抄本又は住民票の写し
二 認定の申請に係る疾病についての医師の診断書
三 法第四条第一項の認定の申請をしようとする者にあつては、同項各号の一に該当することを証明することができる書類
第二条 法第四条第二項の認定の申請は、次の表の上欄に掲げる区分に従い、それぞれ、同表の下欄に定める都道府県知事等に対してするものとする。
（公害医療手帳の様式）第三条 公害医療手帳は、様式第一号によるものとする。
（認定都道府県知事等の変更の届出）第四条 法第四条第六項ただし書の届出は、次に掲げる事項を記載した届書をもつてしなければならない。
一 届出者の氏名、性別、生年月日及び住所
二 届出者が従前法第四条第一項の規定により認定を受けた都道府県知事等の名称
２ 前項の届書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 前項第二号の都道府県知事等の認定に係る公害医療手帳
二 届出に係る都道府県知事等が管轄する第一種地域の区域内に住所を移すことによる届出の場合にあつては、届出者の住民票の写し
三 届出に係る都道府県知事等が管轄する第一種地域の区域内で一日のうち法第四条第一項第二号の政令で定める時間以上の時間を過ごすことが常態となることによる届出の場合にあつては、その旨を証明することができる書類
（申請中死亡者に係る決定の申請）第五条 法第五条第一項の決定の申請をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、認定の申請をした者で認定を受けないで死亡したもの（以下「申請中死亡者」という。）が認定の申請をした都道府県知事等に提出しなければならない。
一 申請中死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡年月日並びに死亡の当時有していた住所
二 申請中死亡者がした認定の申請の年月日
三 申請者の氏名、生年月日及び住所並びに申請中死亡者との身分関係
四 申請者が申請中死亡者について葬祭を行う者であるときは、その旨
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 申請中死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二 申請者が法第三十条第一項に規定する遺族又は法第三十五条第一項各号に掲げる者であるときは、申請者と申請中死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三 申請者が申請中死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
四 申請者が申請中死亡者について葬祭を行う者であるときは、その旨を明らかにすることができる書類
（申請前死亡者に係る認定の申請）第六条 法第六条の認定の申請をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、都道府県知事等に提出しなければならない。
一 認定の申請をしないで死亡した者（以下「申請前死亡者」という。）の氏名、性別、生年月日及び死亡年月日並びに死亡の当時有していた住所
二 申請前死亡者のかかつていた当該申請に係る疾病の名称
三 申請前死亡者の通勤、通学先等の名称及び所在地
四 申請前死亡者の死亡の当時の健康状態の概要
五 申請前死亡者が当該申請に係る疾病について受けていた療養の概要
六 法第六条の規定により読み替えて適用する法第四条第二項の認定の申請をしようとする者にあつては、申請前死亡者について第二種地域に係る大気の汚染又は水質の汚濁の影響により発病することとなつたいきさつ
七 申請者の氏名、生年月日及び住所並びに申請前死亡者との身分関係
八 申請者が申請前死亡者について葬祭を行う者であるときは、その旨
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 申請前死亡者の戸籍の抄本又は住民票の写し
二 申請前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
三 申請前死亡者が法第二条第三項の規定により定められた疾病（以下「指定疾病」という。）にかかつていたことを明らかにすることができる医師の証明書
四 法第六条の規定により読み替えて適用する法第四条第一項の認定の申請をしようとする者にあつては、申請前死亡者が同項各号の一に該当することを証明することができる書類
五 申請者が法第三十条第一項に規定する遺族又は法第三十五条第一項各号に掲げる者であるときは、申請者と申請前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
六 申請者が申請前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
七 申請者が申請前死亡者について葬祭を行う者であるときは、その旨を明らかにすることができる書類
第七条 法第六条の規定により読み替えて適用する法第四条第二項の認定の申請は、次の表の上欄に掲げる区分に従い、それぞれ、同表の下欄に定める都道府県知事等に対してするものとする。
（認定の更新の申請）第八条 法第八条第一項又は第八条の二第一項の認定の更新を申請しようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、当該認定をした都道府県知事等（以下「認定都道府県知事等」という。）に提出しなければならない。
一 認定を受けた者（法第六条の規定による申請に基づいて認定を受けた者を除き、以下「被認定者」という。）の氏名、生年月日及び住所
二 公害医療手帳の記号番号
三 認定に係る指定疾病（以下「認定疾病」という。）の名称
四 健康状態の概要
五 認定疾病について受けている療養の概要
六 認定の有効期間の満了日
七 法第八条の二第一項の認定の更新を申請しようとする者にあつては、認定の有効期間の満了前に法第八条第一項の規定による申請をすることができなかつた理由
２ 前項の申請書には、認定疾病についての医師の診断書を添えなければならない。 ３ 法第八条第一項の規定による申請は、当該認定の有効期間の満了日の属する月の三月前からすることができる。 ４ 認定都道府県知事等は、法第八条第二項又は第八条の二第二項の規定により認定を更新したときは、新たに公害医療手帳を交付するものとする。 （認定疾病が治つた場合の届出）第九条 被認定者は、認定疾病が治つたときは、速やかに、認定都道府県知事等にその旨を届け出なければならない。
（死亡の届出）第十条 被認定者が死亡したときは、戸籍法（昭和二十二年法律第二百二十四号）の規定による死亡の届出義務者は、速やかに、死亡した者の認定都道府県知事等にその旨を届け出なければならない。
（公害医療手帳の再交付の申請）第十一条 被認定者は、公害医療手帳を破り、よごし、又は失つたときは、認定都道府県知事等に再交付を申請することができる。
２ 被認定者は、前項の申請をしようとするときは、次に掲げる事項を記載した再交付申請書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。一 被認定者の氏名及び住所
二 公害医療手帳の記号番号
三 再交付の申請の理由
３ 公害医療手帳を破り、又はよごした被認定者が第一項の申請をする場合には、申請書に、その公害医療手帳を添えなければならない。 ４ 被認定者は、公害医療手帳の再交付を受けた後、失つた公害医療手帳を発見したときは、速やかに、これを認定都道府県知事等に返還しなければならない。 （公害医療手帳の返還）第十二条 被認定者が次の各号の一に該当するに至つたときは、その者又は戸籍法の規定による死亡の届出義務者は、認定都道府県知事等に、速やかに、公害医療手帳を返還しなければならない。
一 認定疾病が治つたとき
二 死亡したとき
三 法第七条第一項又は第二項に規定する有効期間が満了したとき
四 認定都道府県知事等から認定の取消しを受けたとき
（未支給の補償給付の請求）第十三条 法第十二条第一項の規定により未支給の補償給付の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 補償給付を受けることができた者で死亡したもの（以下この条において「支給前死亡者」という。）の氏名、性別及び生年月日
二 請求者の氏名、住所及び支給前死亡者との身分関係
三 未支給の補償給付の種類
四 支給前死亡者が公害医療手帳の交付を受けていたときは、その記号番号
五 支給前死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。一 支給前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二 請求者と支給前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三 請求者が支給前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
四 請求者が支給前死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類
五 支給前死亡者が補償給付の支給を請求する場合に提出すべきであつた書類その他の資料でまだ提出していなかつたもの
（損害の補を受けた場合の届出）第十四条 補償給付を受け、又は受けようとする者は、同一の事由について損害賠償その他の給付等を受けたことにより損害が補された場合（次条に該当する場合を除く。）は、その受けた損害賠償その他の給付等の額及び内容を認定都道府県知事等に届け出なければならない。
（他の法令による給付等を受けた場合の届出）第十五条 補償給付を受け、又は受けようとする者は、法第十四条第一項の政令で定める法令の規定により、同一の事由についてその受け、又は受けようとする補償給付に相当する給付等が支給される場合にあつては、その法令の名称及び給付等の種類並びに既に支給を受けたものがあるときはその支給を受けた額を、認定都道府県知事等に届け出なければならない。
（公害医療機関とならない旨の申出）第十六条 法第二十条の規定により公害医療機関とならない旨を申し出ようとする者は、次に掲げる事項を記載した申出書を、都道府県知事等に提出しなければならない。
一 病院、診療所、訪問看護ステーション等（健康保険法（大正十一年法律第七十号）第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。）、同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス事業者（同法第八条第十五項第一号に規定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護を行う者及び同法第八条第二十三項に規定する複合型サービス（同法第八条第四項に規定する訪問看護を含む組合せにより提供されるものに限る。）を行う者に限る。）又は同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）が当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業、地域密着型サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所をいう。以下同じ。）又は薬局の名称及び所在地
二 開設者の氏名又は名称及び住所又は所在地
（公害医療機関の標示）第十七条 公害医療機関は、その病院、診療所、訪問看護ステーション等又は薬局の見やすい箇所に、公害医療機関である旨を標示するものとする。
（環境省令で定める病院若しくは診療所又は薬局）第十七条の二 法第二十条第三号に規定する環境省令で定める病院若しくは診療所（これらに準ずるものを含む。）又は薬局は、次に掲げるものとする。
一 健康保険法第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者
二 介護保険法第八条第二十八項に規定する介護老人保健施設及び同条第二十九項に規定する介護医療院
三 介護保険法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。）、同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス事業者（同法第八条第十五項第一号に規定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護を行う者及び同法第八条第二十三項に規定する複合型サービス（同法第八条第四項に規定する訪問看護を含む組合せにより提供されるものに限る。）を行う者に限る。）及び同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）
（療養費の請求）第十八条 療養費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 被認定者の氏名、生年月日及び住所
二 公害医療手帳の記号番号
三 認定疾病の名称
四 当該療養費の支給の請求に係る疾病の名称及び療養の内容
五 療養に要した費用の額
六 療養の給付を受けなかつた理由
２ 前項第四号及び第五号に掲げる事項については、医師その他の診療、薬剤の支給又は手当を行つた者の証明を受けなければならない。 ３ 第一項第五号の額が移送に要した費用の額を含むものであるときは、当該費用の額を証明することができる書類を、同項の請求書に添えなければならない。 （障害補償費の請求）第十九条 障害補償費の支給を請求しようとする者（次条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 被認定者の氏名、性別、生年月日及び住所
二 公害医療手帳の記号番号
三 認定疾病の名称
四 他の指定疾病に係る障害補償費を受け、又は受けようとする者にあつては、その旨及び当該他の指定疾病の名称並びにその選択する障害補償費
２ 前項の請求書には、当該認定疾病に係る障害の状態に関する医師の診断書を添え、必要があるときは、障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。第二十条 認定前に障害補償費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定の申請をした都道府県知事等に提出しなければならない。
一 請求者の氏名、性別、生年月日及び住所
二 認定の申請に係る疾病の名称
三 他の指定疾病に係る障害補償費を受け、又は受けようとする者にあつては、その旨及び当該他の指定疾病の名称並びにその選択する障害補償費
２ 前項の請求書には、当該認定の申請に係る疾病についての障害の状態に関する医師の診断書を添え、必要があるときは、障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。 （二以上の障害補償費を受けることとなつた場合の届出）第二十一条 一の認定疾病に係る障害補償費の支給を受けることができる者は、他の認定疾病に係る障害補償費の支給を受けることとなつたときは、当該一の認定疾病に係る障害補償費の支給を行う認定都道府県知事等にその旨を届け出なければならない。
（障害補償費の額の改定請求）第二十二条 法第二十八条第三項の規定による障害補償費の額の改定を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 被認定者の氏名、性別、生年月日及び住所
二 公害医療手帳の記号番号
三 認定疾病の名称
四 被認定者が現に支給を受けている障害補償費に係る障害の程度
２ 前項の請求書には、当該認定疾病に係る障害の状態に関する医師の診断書を添え、必要があるときは、障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。 （遺族補償費の請求）第二十三条 遺族補償費の支給を請求しようとする者（次条第一項、第二十五条第一項又は第二十七条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 死亡した被認定者又は法第六条の規定による申請に基づいて行われた認定に係る死亡者（以下「認定死亡者」という。）の氏名、性別、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者及び請求者以外の遺族補償費を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係
三 認定疾病の名称（死亡した被認定者又は認定死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定疾病及び他の指定疾病の名称）
四 死亡した被認定者が公害医療手帳の交付を受けていたときは、その記号番号
五 被認定者又は認定死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 被認定者又は認定死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
二 請求者と死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三 請求者が死亡した被認定者又は認定死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
四 請求者（被認定者又は認定死亡者の死亡の当時胎児であつた子を除く。）が被認定者又は認定死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していたことを証明することができる書類
第二十四条 申請中死亡者（被認定者となつた者を除く。この条、第二十九条及び第三十七条において同じ。）又は申請前死亡者（認定死亡者となつた者を除く。この条、第二十九条及び第三十七条において同じ。）に係る遺族補償費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該申請中死亡者又は申請前死亡者についての認定の申請に係る都道府県知事等に提出しなければならない。
一 申請中死亡者又は申請前死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者及び請求者以外の遺族補償費を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに申請中死亡者又は申請前死亡者との身分関係
三 認定の申請に係る疾病の名称（申請中死亡者又は申請前死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定の申請に係る疾病及び他の指定疾病の名称）
四 申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定の申請に係る疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
二 請求者と申請中死亡者又は申請前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三 請求者が申請中死亡者又は申請前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
四 請求者（申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の当時胎児であつた子を除く。）が申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していたことを証明することができる書類
第二十五条 被認定者又は認定死亡者の死亡の当時胎児であつた子は、当該被認定者又は認定死亡者の死亡に係る遺族補償費を受けることができるその他の遺族が既に遺族補償費の支給の決定を受けた後に遺族補償費の支給を請求しようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 死亡した被認定者又は認定死亡者の氏名、性別及び生年月日
二 請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との続柄
三 死亡した被認定者又は認定死亡者に係る遺族補償費の支給を受けている遺族の氏名、生年月日及び住所
２ 前項の請求書には、請求者と死亡した被認定者又は認定死亡者との続柄を証明することができる戸籍の謄本又は抄本を添えなければならない。 （遺族補償費が支給されなくなる場合の届出）第二十六条 遺族補償費を受けることができる者は、法第三十三条各号（同条第一号を除く。第二号において同じ。）の一に該当するに至つたときは、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を、その支給に係る都道府県知事等に提出しなければならない。
一 遺族補償費を受けることができる者の氏名、生年月日及び住所
二 法第三十三条各号の一に該当することとなつた年月日及びその事由
２ 遺族補償費を受けることができる者が死亡したときは、戸籍法の規定による死亡の届出義務者は、速やかに、その死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類を添えて、当該遺族補償費の支給に係る都道府県知事等にその旨を届け出なければならない。 （後順位者からの遺族補償費の請求）第二十七条 法第三十四条後段の規定により遺族補償費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 死亡した被認定者又は認定死亡者の氏名、性別及び生年月日
二 請求者及び請求者以外の遺族補償費を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係
三 死亡した被認定者又は認定死亡者に係る遺族補償費の支給を受けることができた者の氏名、生年月日及び住所又は死亡の当時有していた住所並びにその者が法第三十三条各号の一に該当するに至つた年月日及びその事由
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 請求者と死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
二 請求者（被認定者又は認定死亡者の死亡の当時胎児であつた子を除く。）が被認定者又は認定死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していたことを証明することができる書類
（遺族補償一時金の請求）第二十八条 法第三十五条第一項の規定により遺族補償一時金の支給を請求しようとする者（次条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 死亡した被認定者又は認定死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者及び請求者以外の遺族補償一時金を受けることができる者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係
三 認定疾病の名称（死亡した被認定者又は認定死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定疾病及び他の指定疾病の名称）
四 死亡した被認定者が公害医療手帳の交付を受けていたときは、その記号番号
五 被認定者又は認定死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 被認定者又は認定死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
二 請求者と死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三 請求者が死亡した被認定者又は認定死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
四 請求者が被認定者又は認定死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類
第二十九条 申請中死亡者又は申請前死亡者に係る遺族補償一時金の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該申請中死亡者又は申請前死亡者についての認定の申請に係る都道府県知事等に提出しなければならない。
一 申請中死亡者又は申請前死亡者の氏名、性別、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者及び請求者以外の遺族補償一時金を受けることができる者の氏名、生年月日及び住所並びに申請中死亡者又は申請前死亡者との身分関係
三 認定の申請に係る疾病の名称（申請中死亡者又は申請前死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定の申請に係る疾病及び他の指定疾病の名称）
四 申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定の申請に係る疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
二 請求者と申請中死亡者又は申請前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三 請求者が申請中死亡者又は申請前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
四 請求者が申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類
第三十条 法第三十五条第三項の規定により遺族補償一時金の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 死亡した被認定者又は認定死亡者の氏名、性別及び生年月日
二 請求者及び請求者以外の遺族補償一時金を受けることができる者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係
三 死亡した被認定者又は認定死亡者に係る遺族補償費の支給を受けることができた者の氏名、生年月日及び住所又は死亡の当時有していた住所並びにその者が法第三十三条各号の一に該当するに至つた年月日及びその事由
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 請求者と死亡した被認定者又は認定死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
二 請求者が死亡した被認定者又は認定死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
三 請求者が被認定者又は認定死亡者の死亡の当時又は認定の申請の当時その者によつて生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類
（児童補償手当の請求）第三十一条 児童補償手当の支給を請求しようとする者（次条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 被認定者の氏名、生年月日及び住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所
三 公害医療手帳の記号番号
四 認定疾病の名称
五 他の指定疾病に係る児童補償手当の支給を受け、又は受けようとする者にあつては、その旨及び当該他の指定疾病の名称並びにその選択する児童補償手当
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。一 被認定者の当該認定疾病に係る障害の状態に関する医師の診断書及び必要があるときは障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料
二 被認定者の属する世帯の全員の住民票の写し
三 被認定者を養育していることを証明することができる書類
第三十二条 認定前に児童補償手当の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定の申請をした都道府県知事等に提出しなければならない。
一 認定の申請をした者の氏名、生年月日及び住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所
三 認定の申請に係る疾病の名称
四 他の指定疾病に係る児童補償手当を受け、又は受けようとする者にあつては、その旨及び当該他の指定疾病の名称並びにその選択する児童補償手当
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。一 認定の申請をした者の当該認定の申請に係る疾病についての障害の状態に関する医師の診断書及び必要があるときは障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料
二 認定の申請をした者の属する世帯の全員の住民票の写し
三 認定の申請をした者を養育していることを証明することができる書類
（二以上の児童補償手当を受けることとなつた場合の届出）第三十三条 一の認定疾病に係る児童補償手当の支給を受けることができる者は、他の認定疾病に係る児童補償手当の支給を受けることとなつたときは、当該一の認定疾病に係る児童補償手当の支給を行う認定都道府県知事等にその旨を届け出なければならない。
（児童補償手当の額の改定請求）第三十四条 法第三十九条第三項において準用する法第二十八条第三項の規定による児童補償手当の額の改定を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 被認定者の氏名、生年月日及び住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所
三 公害医療手帳の記号番号
四 認定疾病の名称
五 請求者が現に受けている児童補償手当の支給に係る被認定者の障害の程度
２ 前項の請求書には、当該認定疾病に係る障害の状態に関する医師の診断書を添え、必要があるときは、障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。 （療養手当の請求）第三十五条 療養手当の支給を請求しようとする者は、法第十九条第一項第一号から第五号までの療養を受けた各月分につき、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 被認定者の氏名、生年月日及び住所
二 公害医療手帳の記号番号
三 認定疾病の名称
四 療養を受けた日の属する月
五 その月において法第十九条第一項第一号から第四号までの療養を受けることを要した日数及び同項第五号の療養を受けることを要した日数
六 被認定者が療養を受けた病院、診療所、訪問看護ステーション等又は薬局その他の者の氏名又は名称及び住所又は所在地
２ 前項の請求書には、同項第四号及び第五号の事実を証明することができる書類を添えなければならない。 （葬祭料の請求）第三十六条 葬祭料の支給を請求しようとする者（次条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。
一 死亡した被認定者又は認定死亡者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した被認定者又は認定死亡者との関係
三 認定疾病の名称（死亡した被認定者又は認定死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定疾病及び他の指定疾病の名称）
四 死亡した被認定者が公害医療手帳の交付を受けていたときは、その記号番号
五 被認定者又は認定死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 被認定者又は認定死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
二 請求者が死亡した被認定者又は認定死亡者について葬祭を行う者であることを明らかにすることができる書類
第三十七条 申請中死亡者又は申請前死亡者に係る葬祭料の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該申請中死亡者又は申請前死亡者についての認定の申請に係る都道府県知事等に提出しなければならない。
一 申請中死亡者又は申請前死亡者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所並びに申請中死亡者又は申請前死亡者との関係
三 認定の申請に係る疾病の名称（申請中死亡者又は申請前死亡者が他の指定疾病にかかつていたときは、認定の申請に係る疾病及び他の指定疾病の名称）
四 申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。一 申請中死亡者又は申請前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日並びに認定の申請に係る疾病に起因して死亡したことを証明することができる書類
二 請求者が申請中死亡者又申請前死亡者について葬祭を行う者であることを明らかにすることができる書類
（認定及び補償給付に関する処分の通知）第三十八条 都道府県知事等は、認定又は補償給付に関する処分を行つたときは、速やかに、文書でその内容を申請者、請求者又は補償給付の支給を受けることができる者若しくは補償給付の支給を受けることができる者であつたものに通知しなければならない。
（氏名等の変更の届出）第三十九条 被認定者又は遺族補償費若しくは児童補償手当の支給を受けることができる者は、氏名又は住所を変更したときは、次に掲げる事項を記載した届書を、速やかに、認定都道府県知事等又は遺族補償費若しくは児童補償手当の支給に係る都道府県知事等に提出しなければならない。
一 変更前の氏名又は住所及び変更後の氏名又は住所
二 変更の年月日及びその事由
三 被認定者又は遺族補償費若しくは児童補償手当の支給に係る被認定者が公害医療手帳の交付を受け、又は受けていたときは、その記号番号
２ 前項の届書には、同項第一号に係る事実を証明することができる書類及び被認定者にあつては、公害医療手帳を添えなければならない。 （添付書類の省略）第四十条 この省令の規定により同時に二以上の申請書、請求書又は届書を提出する場合において、一の申請書、請求書又は届書に添えなければならない書類により、他の申請書、請求書又は届書に添えなければならない書類に係る事項を明らかにすることができるときは、他の申請書、請求書又は届書の余白にその旨を記載して、他の申請書、請求書又は届書に添えなければならない当該書類は省略することができる。
２ 前項に規定する場合のほか、都道府県知事等は、特に必要がないと認めるときは、この省令の規定により申請書、請求書又は届書に添えなければならない書類を省略させることができる。 （最初の審理の期日等の通知）第四十一条 法第百二十七条の規定による通知は、最初の審理の期日に係るものについては、少なくともその期日の七日前までに到達するように、文書でしなければならない。
（審理の非公開の申立て）第四十二条 法第百二十八条ただし書の規定による審理の非公開の申立ては、文書で、又は審理期日において口頭でしなければならない。
２ 前項の規定により文書で審理の非公開の申立てをしようとするときは、申立書に次に掲げる事項を記載し、申立人が記名しなければならない。一 事件の表示
二 申立ての趣旨及び理由
三 申立ての年月日
四 申立人の氏名又は名称及び住所
（調書）第四十三条 法第百三十二条第一項に規定する調書には、次に掲げる事項を記載しなければならない。
一 事件の表示
二 審理の期日及び場所
三 出席した審査長及び審査員の氏名
四 出頭した当事者又は代理人の氏名
五 審理の期日における経過
六 その他重要な事項
２ 調書は、公害健康被害補償不服審査会の庶務を処理する環境省の職員が作成し、作成年月日を記載した上、作成者及び審理に出席した審査長又は審査員がこれに記名しなければならない。 （調書の閲覧）第四十四条 法第百三十二条第二項の規定により調書の閲覧の許可を得ようとする者は、次に掲げる事項を記載し記名した文書を、公害健康被害補償不服審査会に提出しなければならない。
一 事件の表示
二 閲覧請求の趣旨及び理由
三 閲覧請求の年月日
四 閲覧請求人の氏名又は名称及び住所
２ 法第百三十二条第二項の規定による調書の閲覧をする者は、場所、時間その他閲覧に関し公害健康被害補償不服審査会の定めるところにより、閲覧しなければならない。 （証明書の様式）第四十五条 法第百三十九条第二項及び法第百四十条第二項の証明書は、様式第二号によるものとする。
附則
この府令は、法の施行の日（昭和四十九年九月一日）から施行する。 公害に係る健康被害の救済に関する特別措置法施行規則（昭和四十五年厚生省令第三号）は、廃止する。附則（昭和六〇年三月一日総理府令第三号）
この府令は、公布の日から施行する。附則（昭和六三年二月二九日総理府令第五号）
この府令は、昭和六十三年三月一日から施行する。附則（平成元年五月二日総理府令第二二号）
この府令は、公布の日から施行する。附則（平成五年一〇月二九日総理府令第四九号）
この府令は、平成六年四月一日から施行する。附則（平成六年九月二八日総理府令第五四号）
この府令は、平成六年十月一日から施行する。附則（平成七年五月一一日総理府令第二七号）
この府令は、公布の日から施行する。附則（平成一二年八月一四日総理府令第九四号）
この府令は、内閣法の一部を改正する法律（平成十一年法律第八十八号）の施行の日（平成十三年一月六日）から施行する。附則（平成一四年一〇月一日環境省令第二一号）
この省令は、公布の日から施行する。附則（平成一五年三月二六日環境省令第八号）
この省令は、平成十五年四月一日から施行する。附則（平成一六年四月一日環境省令第一一号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成十六年四月一日から施行する。
附則（平成一八年四月三日環境省令第一四号）
この省令は、公布の日から施行する。附則（平成一八年九月二九日環境省令第二九号）
この省令は、平成十八年十月一日から施行する。附則（平成一九年四月二〇日環境省令第一一号）
（施行期日）
第一条 この省令は、公布の日から施行する。
（経過措置）
第二条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式による証明書は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式により調製した用紙は、この省令の施行後においても当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附則（平成二四年三月二九日環境省令第四号）
この省令は、健康保険法等の一部を改正する法律の一部の施行の日（平成二十四年四月一日）から施行する。 健康保険法等の一部を改正する法律第二十六条の規定の施行の際現に同条の規定による改正前の介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第四十八条第一項第三号の指定を受けている同法第八条第二十六項に規定する介護療養型医療施設については、第一条の規定による改正前の公害健康被害の補償等に関する法律施行規則の規定及び第二条の規定による改正前の環境省関係石綿による健康被害の救済に関する法律施行規則の規定は、平成三十六年三月三十一日までの間、なおその効力を有する。附則（平成二四年三月二九日環境省令第五号）
この省令は、介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律の施行の日（平成二十四年四月一日）から施行する。附則（平成二六年三月一一日環境省令第六号）
この省令は、公布の日から施行する。附則（平成二七年三月二三日環境省令第八号）
この省令は、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の一部の施行の日（平成二十七年四月一日）から施行する。附則（平成二八年三月二九日環境省令第二号）
この省令は、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律附則第一条第六号に掲げる規定の施行の日（平成二十八年四月一日）から施行する。附則（平成三〇年三月三〇日環境省令第三号）
この省令は、地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律の施行の日（平成三十年四月一日）から施行する。附則（令和二年一二月二八日環境省令第三一号）
この省令は、公布の日から施行する。附則（令和三年一二月一六日環境省令第一九号）
この省令は、公布の日から施行する。附則（令和六年四月一九日環境省令第二二号）
この省令は、情報通信技術の活用による行政手続等に係る関係者の利便性の向上並びに行政運営の簡素化及び効率化を図るための行政手続等における情報通信の技術の利用に関する法律等の一部を改正する法律（令和元年法律第十六号）附則第一条第十号に掲げる施行の日から施行する。様式第１号
（第３条関係）[PDF]
様式第２号
（１）（第４５条関係）[PDF]
様式第２号
（２）（第４５条関係）[PDF]