第一条 連合国占領軍等の行為等による被害者等に対する給付金の支給に関する法律（昭和三十六年法律第二百十五号。以下「法」という。）第六条に規定する給付金（打切給付金を除く。）並びに連合国占領軍等の行為等による被害者等に対する給付金の支給に関する法律の一部を改正する法律（昭和四十二年法律第二号。以下「一部改正法律」という。）附則第二項、第三項及び第五項に規定する支給金（以下この条、第二条及び第四条において「給付金」という。）の支給を受けようとする者（以下「給付金請求者」という。）は、別記様式第一号による被害者等給付金請求書を、その者の住所地を管轄する地方防衛局長を経由して、防衛大臣に提出しなければならない。
２ 給付金請求者が、法第二条第二項に規定する被害者（以下「被害者」という。）若しくはその遺族又は一部改正法律附則第五項に規定する妻として給付金の支給を請求する場合には、前項の請求書に次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 被害者が法第二条第一項に規定する連合国占領軍等の行為等により死亡し、負傷し、又は疾病にかかつたことを認めることができる書類
二 療養給付金の支給を請求するときは、療養給付金に係る療養又は療養雑費の内容を明らかにする書類
三 療養給付金の額に相当する金額の支給金を請求するときは、療養給付金の額に相当する金額の支給金に係る療養又は療養雑費の内容を明らかにする書類及び第八号に掲げる書類
四 休業給付金の支給を請求するときは、休業給付金に係る業務上の収入を得ることができなかつた期間を明らかにする書類
五 休業給付金の額に相当する金額の支給金を請求するときは、休業給付金の額に相当する金額の支給金に係る業務上の収入を得ることができなかつた期間を明らかにする書類及び第八号に掲げる書類
六 障害給付金又は特別障害給付金の支給を請求するときは、障害給付金又は特別障害給付金に係る身体障害の程度を記載した医師又は歯科医師の診断書
七 障害給付金又は特別障害給付金の額に相当する金額の支給金を請求するときは、障害給付金又は特別障害給付金の額に相当する金額の支給金に係る身体障害の程度を記載した医師又は歯科医師の診断書及び第八号に掲げる書類
八 遺族給付金、特別遺族給付金若しくは葬祭給付金又は特別打切給付金の額に相当する金額の支給金の支給を請求するときは、給付金請求者が法第十一条第一項（法第十四条の四第四項及び一部改正法律附則第四項において準用する場合を含む。以下この号において同じ。）に規定する遺族であることを認めることができる戸籍の謄本又は抄本（給付金請求者が、被害者の死亡の当時、婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事情を認めることができる書類）及び給付金請求者に法第十二条第一項（法第十四条の四第四項及び一部改正法律附則第四項において準用する場合を含む。）の規定による先順位にある遺族がいないことを認めることができる書類並びに給付金請求者が死亡した被害者の孫、祖父母又は兄弟姉妹であるときは、法第十一条第一項に掲げる事実を認めることができる書類
九 妻に対する支給金を請求するときは、一部改正法律施行の際又は同法の施行前に被害者が死亡している場合においては被害者の死亡の当時において被害者の妻であつたことを認めることができる戸籍の謄本又は抄本（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事情を認めることができる書類）
３ 給付金請求者が、法第十五条第一項（一部改正法律附則第四項及び第六項において準用する場合を含む。）の規定により、死亡した給付金の支給を受ける権利を有する者（以下この項において「死亡権利者」という。）の相続人として死亡権利者に係る給付金の支給を請求する場合には、第一項の請求書に、前項各号に掲げる書類及び給付金請求者が死亡権利者の相続人であることを認めることができる戸籍の謄本又は抄本を添えなければならない。 （添附書類の省略等）第二条 防衛大臣（法第二十五条（一部改正法律附則第四項及び第六項において準用する場合を含む。）の規定により地方防衛局長が法第四条（一部改正法律附則第四項及び第六項において準用する場合を含む。）に規定する権限を委任されているときは、当該地方防衛局長。以下第四条において「認定権者」という。）は、給付金の支給原因である事実と同一の事実につき法第二条第三項に規定する見舞金又は法第六条に規定する給付金が支給されているとき、その他特別な理由があると認めたときは、前条第二項又は第三項の規定により被害者等給付金請求書に添附すべき書類の添附を省略させ、又はこれに代わる書類を提出させることができる。
（遺族給付金等の支給順位の変更の請求手続）第三条 法第十二条第二項（法第十四条の四第四項及び一部改正法律附則第四項において準用する場合を含む。以下この条において同じ。）の規定により遺族給付金若しくは特別遺族給付金又は一部改正法律附則第二項若しくは第三項に規定する支給金の支給順位の変更の請求をしようとする者は、別記様式第二号による被害者等給付金支給順位変更請求書に、法第十二条第二項に掲げる事実を認めることができる書類を添えて、これを、その者の住所地を管轄する地方防衛局長を経由して、防衛大臣に提出しなければならない。
（認定の通知）第四条 認定権者は、給付金請求者が給付金の支給を受ける権利を有するものと認定したときは、給付金の額を決定し、別記様式第三号による被害者等給付金認定書を給付金請求者に交付するものとする。
２ 認定権者は、給付金請求者が給付金の支給を受ける権利を有しないものと認定したときは、別記様式第四号による被害者等給付金却下書を給付金請求者に交付するものとする。附則
この府令は、法施行の日（昭和三十六年十二月二十日）から施行する。附則（昭和三七年一〇月二〇日総理府令第六〇号）
この府令は、昭和三十七年十一月一日から施行する。附則（昭和四二年二月二五日総理府令第八号）
この府令は、昭和四十二年二月二十八日から施行する。附則（平成元年六月一日総理府令第四〇号）
この府令は、公布の日から施行する。附則（平成一七年三月三一日内閣府令第三三号）
この府令は、平成十七年四月一日から施行する。附則（平成一九年八月二〇日防衛省令第九号）
この省令は、防衛省設置法及び自衛隊法の一部を改正する法律（平成十九年法律第八十号）の施行の日（平成十九年九月一日）から施行する。附則（平成二八年三月三一日防衛省令第一一号）
（施行期日）
第一条 この省令は、行政不服審査法の施行の日（平成二十八年四月一日）から施行する。
（経過措置）
第二条 行政庁の処分又は不作為についての不服申立てであって、この省令の施行前にされた行政庁の処分又はこの省令の施行前にされた申請に係る行政庁の不作為に係るものについては、なお従前の例による。
附則（令和元年五月二二日防衛省令第二号）
この省令は、公布の日から施行する。 この省令による改正後の様式を使用するに当たっては、必要に応じ、各様式中「令和」とあるのは「平成」とする修正を加えたものを使用することができる。附則（令和三年一月二九日防衛省令第一号）
この省令は、公布の日から施行する。 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。（別記）様式第１号
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様式第２号
（第３条関係）[PDF]
様式第３号
（第４条関係）[PDF]
様式第４号
（第４条関係）[PDF]