第一条 新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法（平成二十一年法律第九十八号。以下「法」という。）第四条第一号の規定による医療費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 請求者の氏名、生年月日及び住所
二 新型インフルエンザ予防接種の副反応によるものとみられる疾病（以下「副反応による疾病」という。）の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三 副反応による疾病の名称
四 副反応による疾病について医療を受けた病院、診療所、指定訪問看護事業者等（健康保険法（大正十一年法律第七十号）第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。）又は同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）又は薬局（以下「医療機関」という。）の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所（以下「訪問看護ステーション等」という。）の名称及び所在地
五 医療に要した費用の額
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類
二 副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三 前項第五号の事実を証明することができる書類
四 副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類
五 医療を受けた者の住民票の写し
（医療手当の請求）第二条 法第四条第一号の規定による医療手当の支給を請求しようとする者は、新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法施行令（平成二十一年政令第二百七十七号。以下「令」という。）第二条第二項第一号から第五号までに規定する医療を受けた各月分につき、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 医療を受けた者の氏名、生年月日及び住所
二 副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三 副反応による疾病の名称
四 副反応による疾病についての医療を受けた医療機関の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称及び所在地
五 医療を受けた日の属する月
六 その月において令第二条第二項第一号から第四号までに規定する医療（同項第五号に規定する医療に伴うものを除く。）を受けた日数又は同項第五号に規定する医療を受けた日数
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類
二 副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三 前項第五号及び第六号の事実を証明することができる書類
四 副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類
五 医療を受けた者の住民票の写し
（障害児養育年金の請求）第三条 法第四条第二号の規定による障害児養育年金（以下「障害児養育年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 令別表に定める障害の状態にある十八歳未満の者（以下「障害児」という。）の氏名、生年月日及び住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所
三 障害児の障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四 障害児の障害の状態
五 障害児が令第四条第三項に規定する施設に入所又は入院をしたときは、その施設名及びその入所又は入院をした期間
六 障害児について特別児童扶養手当等の支給に関する法律（昭和三十九年法律第百三十四号）の規定により特別児童扶養手当又は障害児福祉手当の支給を受けたときは、その額及びその支給を受けた期間
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類
二 障害児の障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三 障害児の障害の状態に関する医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料
四 障害児の属する世帯の全員の住民票の写し
五 請求者が障害児を養育していることを証明することができる書類
（障害児養育年金の額の改定請求）第四条 障害児養育年金の支給を受けている者が、その養育する障害児の障害の状態に変更があったことを理由として、その受けている障害児養育年金の額の改定を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 障害児の氏名、生年月日及び住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所
三 現に支給を受けている障害児養育年金に係る令別表に定める等級
四 障害児が令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 前項第四号の事実を証明することができる書類
二 障害児の障害の状態に関する医師の診断書その他障害児の障害の状態を明らかにすることができる資料
（令第四条第三項に規定する施設）第四条の二 令第四条第三項に規定する厚生労働省令で定める施設は、次のとおりとする。
一 児童福祉法（昭和二十二年法律第百六十四号）に規定する乳児院、児童養護施設又は福祉型障害児入所施設
二 児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設におけると同様な治療等を行う同法に規定する指定発達支援医療機関
三 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成十七年法律第百二十三号）に規定する障害者支援施設
四 独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法（平成十四年法律第百六十七号）の規定により独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設
（障害年金の請求）第五条 法第四条第三号の規定による障害年金（以下「障害年金」という。）の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 請求者の氏名、生年月日及び住所
二 障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三 障害の状態
四 請求者が令第五条第三項に規定する施設に入所又は入院をしたときは、その施設名及びその入所又は入院をした期間
五 請求者について特別児童扶養手当等の支給に関する法律の規定により特別児童扶養手当、障害児福祉手当若しくは特別障害者手当の支給を受けたとき、国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）附則第九十七条第一項の規定により福祉手当の支給を受けたとき、又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）第三十条の四の規定による障害基礎年金の支給を受けたときは、その額及びその支給を受けた期間
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる書類
二 障害の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三 障害の状態に関する医師の診断書その他障害の状態を明らかにすることができる資料
四 請求者の住民票の写し
（令第五条第三項に規定する施設）第五条の二 令第五条第三項に規定する厚生労働省令で定める施設は、次のとおりとする。
一 第四条の二各号に掲げる施設
二 独立行政法人国立病院機構、国立研究開発法人国立がん研究センター、国立研究開発法人国立循環器病研究センター、国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター、国立研究開発法人国立国際医療研究センター、国立研究開発法人国立成育医療研究センター若しくは国立研究開発法人国立長寿医療研究センターの設置する医療機関又は社会福祉法（昭和二十六年法律第四十五号）第二条第三項第九号に規定する事業を行う施設であって、進行性筋萎縮症者が入所又は入院をし、必要な治療、訓練及び生活指導を行うもの
三 厚生労働省組織規則（平成十三年厚生労働省令第一号）に基づく国立保養所
四 生活保護法（昭和二十五年法律第百四十四号。中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平成六年法律第三十号）第十四条第四項（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律（平成十九年法律第百二十七号）附則第四条第二項において準用する場合を含む。）においてその例による場合を含む。）に規定する救護施設又は更生施設
五 老人福祉法（昭和三十八年法律第百三十三号）に規定する養護老人ホーム又は特別養護老人ホーム
（障害年金の額の改定請求）第六条 障害年金の支給を受けている者が、その障害の状態に変更があったことを理由として、その受けている障害年金の額の改定を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 請求者の氏名、生年月日及び住所
二 現に支給を受けている障害年金に係る令別表に定める等級
三 令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 前項第三号の事実を証明することができる書類
二 障害の状態に関する医師の診断書その他障害の状態を明らかにすることができる資料
（遺族年金又は遺族一時金の請求）第七条 法第四条第四号の規定による遺族年金（以下「遺族年金」という。）又は遺族一時金（以下「遺族一時金」という。）の支給を請求しようとする者（次条第一項又は第九条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者及び請求者以外の遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係
三 死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四 死亡した者の死亡年月日
五 死亡した者が障害年金の支給を受けたことがあるときは、その支給を受けた期間
六 令第十条第三項の規定により遺族一時金の支給を請求しようとする場合は、その旨
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二 死亡した者の死亡が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことによるものであることを証明することができる書類
三 死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
四 請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
五 請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
六 請求者が令第八条第一項第一号のいずれかに該当する者であるときは、当該請求者（死亡した者の死亡の当時胎児であった子を除く。）が死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを明らかにすることができる書類
七 請求者が令第八条第一項第二号に該当する者又は第三号のいずれかに該当する者であるときは、当該請求者が死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類
第八条 死亡した者の死亡の当時胎児であった子は、当該死亡した者の死亡に係る遺族年金を受けることができるその他の遺族が既に遺族年金の支給の決定を受けた後に遺族年金又は遺族一時金の支給を請求しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係
三 死亡した者に係る遺族年金の支給を受けている遺族の氏名、生年月日及び住所
四 令第十条第三項の規定により遺族一時金の支給を請求しようとする場合は、その旨
２ 前項の請求書には、請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本を添えなければならない。 （後順位者からの遺族年金の請求）第九条 令第八条第九項後段の規定により遺族年金の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者及び請求者以外の遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係
三 厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者に係る遺族年金の支給を受けることができた先順位者の氏名、生年月日及び当該先順位者がその死亡の当時有していた住所並びに当該先順位者が死亡した年月日
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 請求者と厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
二 請求者が令第八条第一項第一号のいずれかに該当する者であるときは、当該請求者（厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の死亡の当時胎児であった子を除く。）が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたことを明らかにすることができる書類
三 請求者が令第八条第一項第二号に該当する者又は第三号のいずれかに該当する者であるときは、当該請求者が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる書類
第九条の二 前条の規定は、令第八条第九項後段の規定により遺族年金の支給を請求できる者が、令第十条第三項の規定により遺族一時金の支給を請求しようとする場合について準用する。
（現況の届出）第十条 障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給を受けている者は、毎年、厚生労働大臣の指定する日（以下「指定日」という。）までに、その氏名及び生年月日を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
２ 前項の届書には、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に掲げる書類を添えなければならない。一 障害児養育年金の支給を受けている者
指定日前一月以内に作成された次に掲げる書類
イ 障害児養育年金の支給を受けている者及び障害児の生存に関する市町村長（特別区にあっては区長、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあっては、区長又は総合区長とする。以下同じ。）の証明書又は戸籍の抄本
ロ 障害児の障害の現状に関する医師の診断書
ハ 障害児養育年金の支給を受けている者が障害児を養育していることを証明することができる書類
二 障害年金の支給を受けている者
指定日前一月以内に作成された次に掲げる書類
イ 障害年金の支給を受けている者の生存に関する市町村長の証明書又は戸籍の抄本
ロ 障害の現状に関する医師の診断書
三 遺族年金の支給を受けている者
指定日前一月以内に作成された遺族年金の支給を受けている者の生存に関する市町村長の証明書又は戸籍の抄本
第十一条 障害児養育年金又は障害年金の支給を受けている者は、次の各号のいずれかに該当するに至ったときは、速やかに、当該各号に掲げる事項を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 氏名を変更したとき
次に掲げる事項
イ 変更前及び変更後の氏名
ロ 生年月日及び住所
二 住所を変更したとき
次に掲げる事項
イ 氏名及び生年月日
ロ 変更前及び変更後の住所
三 法第四条第二号又は第三号に定める者に該当しなくなったとき
次に掲げる事項
イ 氏名（障害児養育年金の支給を受けている者にあっては、その氏名及び障害児の氏名）、生年月日及び住所
ロ 法第四条第二号又は第三号に定める者に該当しなくなった年月日及びその事由
四 障害児又は障害年金の支給を受けている者の障害の状態に変更があったため、新たに令別表に定める他の等級に該当することとなったとき
次に掲げる事項
イ 氏名（障害児養育年金の支給を受けている者にあっては、その氏名及び障害児の氏名）、生年月日及び住所
ロ 現に支給を受けている障害児養育年金又は障害年金に係る令別表に定める等級
ハ 障害児又は障害年金の支給を受けている者が令別表に定める他の等級に該当するに至った年月日
第十二条 障害児養育年金、障害年金又は遺族年金の支給を受けている者が死亡したときは、戸籍法（昭和二十二年法律第二百二十四号）の規定による死亡の届出義務者は、速やかに、次の各号に掲げる事項を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 届出者の氏名及び住所並びに死亡した者との身分関係
二 死亡した者の氏名及び生年月日
三 死亡した者の死亡年月日
第十三条及び第十四条 削除
（葬祭料の請求）第十五条 法第四条第五号の規定による葬祭料の支給を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
二 請求者の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との関係
三 死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
四 死亡した者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二 死亡した者の死亡が厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことによるものであることを証明することができる書類
三 死亡した者の死亡の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
四 請求者の住民票の写し
五 請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを証明することができる書類
（未支給の給付の請求）第十六条 令第十三条の規定により未支給の法第三条第一項の規定による給付（以下「給付」という。）を請求しようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 給付を受けることができた者で死亡したもの（以下「支給前死亡者」という。）の氏名及び生年月日
二 請求者の氏名、住所及び支給前死亡者との身分関係
三 未支給の給付の種類
四 支給前死亡者の死亡年月日
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。一 支給前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
二 請求者と支給前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三 請求者が支給前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
四 請求者が支給前死亡者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類
五 支給前死亡者が給付を受けようとした場合において、提出すべきであった書類その他の資料でまだ提出していなかったものがあるときは、当該書類その他の資料
３ 未支給の給付の支給の請求をする場合において、支給前死亡者が死亡前にその給付の支給を請求していなかったときは、未支給の給付を請求しようとする者は、当該未支給の給付の種類に応じて第一条から第六条まで又は第十五条の例による請求書及びこれに添えるべき書類を厚生労働大臣に提出しなければならない。 （損害賠償を受けたときの届出）第十七条 給付を受けようとする者又は受けた者は、同一の事由について損害賠償を受けた場合には、速やかに、その損害賠償の額及び内容を記載した届書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
（請求書又は届書の添付書類の省略）第十八条 この省令の規定により同時に二以上の給付に係る請求書又は届書（以下この条において「給付に係る請求書等」という。）を提出する場合において、一の給付に係る請求書等に添えなければならない書類によって、他の給付に係る請求書等に添えなければならない書類に係る事項を明らかにすることができるときは、他の給付に係る請求書等の余白にその旨を記載して、他の給付に係る請求書等の当該添えなければならない書類は、省略することができる。
２ 前項に規定する場合のほか、厚生労働大臣は、特に必要がないと認めるときは、この省令の規定による給付に係る請求書等に添えなければならない書類を省略させることができる。 （電磁的記録による書類の提出）第十九条 次の各号に掲げる書類の提出については、これらの書類に記載すべき事項を記録した光ディスク（これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録することができる物を含む。）並びに請求者又は届出者の氏名及び住所並びに請求又は届出の趣旨及びその年月日を記載した書類を提出することによって行うことができる。
一 第一条第一項に規定する請求書
二 第二条第一項に規定する請求書
三 第三条第一項に規定する請求書
四 第四条第一項に規定する請求書
五 第五条第一項に規定する請求書
六 第六条第一項に規定する請求書
七 第七条第一項に規定する請求書
八 第八条第一項に規定する請求書
九 第九条第一項（第九条の二において準用する場合を含む。）に規定する請求書
十 第十条第一項に規定する届書
十一 第十一条第一項に規定する届書
十二 第十二条に規定する届書
十三 第十五条第一項に規定する請求書
十四 第十六条第一項に規定する請求書
十五 第十七条に規定する届書
附則
（施行期日）
第一条 この省令は、公布の日から施行する。
附則（平成二三年七月二二日厚生労働省令第九〇号）
この省令は、公布の日から施行する。附則（平成二三年九月三〇日厚生労働省令第一二二号）
この省令は、予防接種法及び新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済等に関する特別措置法の一部を改正する法律の一部の施行の日（平成二十三年十月一日）から施行する。附則（平成二四年三月二八日厚生労働省令第四〇号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成二十四年四月一日から施行する。
附則（平成二五年一月一八日厚生労働省令第四号）
この省令は、平成二十五年四月一日から施行する。附則（平成二六年九月九日厚生労働省令第一〇四号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成二十六年十月一日から施行する。
附則（平成二六年一一月一三日厚生労働省令第一二二号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成二十七年一月一日から施行する。
附則（平成二七年三月三一日厚生労働省令第五六号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成二十七年四月一日から施行する。
附則（平成二七年三月三一日厚生労働省令第五七号）
（施行期日）
第一条 この省令は、平成二十七年四月一日から施行する。