第一条 特定フィブリノゲン製剤及び特定血液凝固第ＩＸ因子製剤によるＣ型肝炎感染被害者を救済するための給付金の支給に関する特別措置法（以下「法」という。）第三条第一項の給付金（以下「給付金」という。）の支給の請求は、法第四条の正本若しくは謄本又は確定判決等の内容を記載した書面であって裁判所書記官が当該書面の内容が当該確定判決等の内容と同一であることを証明したもののほか、給付金支給請求書（様式第一号）を、住民票の写しその他の書類であって給付金支給請求書に記載した事実を証明するものとともに、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下「機構」という。）に提出することによって行うものとする。
２ 給付金の支給を請求する者（以下「給付金支給請求者」という。）は、給付金支給請求者又はその被相続人が同一の事由について、損害賠償その他の給付等を受けたことにより法第十一条第一項の損害のてん補がされた場合には、前項の給付金支給請求書の提出と併せて、その受けた損害賠償その他の給付等の額及び内容を機構に届け出なければならない。 （給付金の額の通知）第二条 機構は、給付金を支給するに当たっては、給付金支給請求者に対し、その額を給付金支給通知書（様式第二号）により通知する。
（追加給付金の支給の請求）第三条 法第七条第一項の追加給付金（以下「追加給付金」という。）の支給の請求は、法第八条の医師の診断書（様式第三号）のほか、追加給付金支給請求書（様式第四号）を、住民票の写しその他の書類であって追加給付金支給請求書に記載した事実を証明するものとともに、機構に提出することによって行うものとする。
２ 追加給付金の支給を請求する者（以下「追加給付金支給請求者」という。）は、追加給付金支給請求者又はその被相続人が同一の事由について、損害賠償その他の給付等を受けたことにより法第十一条第一項の損害がてん補された場合には、前項の追加給付金支給請求書の提出と併せて、その受けた損害賠償その他の給付等の額及び内容を機構に届け出なければならない。 （追加給付金の額の通知）第四条 機構は、追加給付金を支給するに当たっては、追加給付金支給請求者に対し、その額を追加給付金支給通知書（様式第五号）により通知する。
（拠出金の額の通知）第五条 機構は、法第十七条第一項の拠出金の拠出を求めるに当たっては、同項の製造業者等に対し、法第十六条の基準に基づき決定される拠出金の額、納付すべき期限その他必要な事項を通知する。
附則
この省令は、法の施行の日から施行する。附則（令和元年五月七日厚生労働省令第一号）
（施行期日）
第一条 この省令は、公布の日から施行する。
（経過措置）
第二条 この省令による改正前のそれぞれの省令で定める様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後のそれぞれの省令で定める様式によるものとみなす。 旧様式による用紙については、合理的に必要と認められる範囲内で、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附則（令和二年一二月二五日厚生労働省令第二〇八号）
（施行期日）
第一条 この省令は、公布の日から施行する。
（経過措置）
第二条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附則（令和五年一月一七日厚生労働省令第四号）
この省令は、公布の日から施行する。 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。様式第一号
（第一条関係）[PDF]
様式第二号
（第二条関係）[PDF]
様式第三号
（第三条関係）[PDF]
様式第四号
（第三条関係）[PDF]
様式第五号
（第四条関係）[PDF]